Հեշտոցային արտադրության պատճառներ են բակտերիալ վագինոզը (ԲՎ), տրիքոմոնիազը (ՀՏ' հեշտոցային տրիքոմոնիազ) և կանդիդիազը: Կարող է առաջանալ նաև մի շարք այլ ֆիզիոլոգիական և ախտաբանական վիճակներից, ինչպիսիք են նախադռան մաշկախտերը կամ ալերգիկ ռեակցիաները: Երբեմն հեշտոցային արտադրության պատճառ կարող է լինել քլամիդիային կամ գոնոռեային վզիկաբորբը: Բակտերիալ վագինոզ Սերնդարարման տարիքի կանանց մոտ հեշտոցային առատ արտադրության ամենատարածված պատճառն է: Այն բնութագրվում է հեշտոցում հիմնականում անաէրոբ մանրէների (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) գերաճով, որոնք, փոխարինելով լակտոբակտերիաներին, բարձրացնում են հեշտոցային pH-ը: Սա չի համարվում ՍՎ: Կարող է առաջանալ և անհետանալ ինքնաբեր' անկախ սեռական կյանքից: Տրիքոմոնիազ Trichomonas vaginalis-ները միաբջիջ մտրակավոր նախակենդանիներ են, որոնք փոխանցվում են բացառապես սեռականորեն: Իր առանձնահատուկ տեղակայման պատճառով վարակը կարող է առաջանալ միայն դրա ներհեշտոցային կամ ներարգանդային ներմուծման արդյունքում: Կանդիդիազ Կանանց 90%-ի մոտ վուլվովագինալ սնկախտերի պատճառը Candida albicans-ն է (մյուսները' այլ շտամներ): Կանանց 75%-ը առնվազն մեկ անգամ տառապել է կանդիդիազից: Կանանց 10-20%-ը նրա անախտանշան կրողն է: Ախտորոշում Կլինիկական Թեպետ ախտանշանները յուրահատուկ չեն, սակայն կան այնպիսիք, որոնք առավել բնորոշ են այս կամ այն վիճակի համար: Յուրաքանչյուր վարակ ունի իր յուրահատուկ ախտանշանները, սակայն չի կարելի լիովին հիմնվել դրանց վրա, քանզի հաճախ են ատիպիկ դրսևորումներ հանդիպում: Ստուգման ցուցումներ Հեշտոցային ախտածինների ոտուգման ցուցումներն են. - հեշտոցային ՙբնականոն՚ արտադրության փոփոխությունը. - վզիկի ցիտոլոգիայում ՀՏ հայտնաբերումը. - զուգընկերոջ մոտ ՀՏ ախտորոշումը. - հեշտոցային արտադրությունը չի վերանում էմպիրիկ բուժումից հետո. - նախադռան քորը չի անցնում հակասնկային էմպիրիկ բուժումից հետո: Լաբորատոր Վարակների ստույգ ախտորոշումը հիմնված է լաբորատոր քննության վրա: Հեշտոցի պատից գդալիկով վերցվում է արտադրության նմուշ (Աղյուսակ 2) և հետազոտվում մանրադիտակով: Բակտերիալ վագինոզի (ԲՎ) ախտորոշման չափանիշները - Ամսելի չափանիշ (հետևյալ երեք չափանիշների առկայությունը պարտադիր է). - նոսր սպիտակամոխրագույն համասեռ արտադրություն (երբեմն' փրփրանման) - Վուլվայի հեղուկի pH-ն մեծ է 4.5-ից - 1-10% KOH ավելացնելիս ձկան հոտի արձակում (հոտի թեստ) - անմիջապես միկրոսկոպիան ցույց է տալիս ամպաձև բջիջները: - Նուջենթի չափանիշը. Գրամի մեթոդով մշակված հեշտոցային քսուքը վերցնելու այլընտրանքային եղանակ: Սրա հիմքում ընկած է բակտերիալ մորֆոտիպերի հարաբերական համամասնության գնահատումը' 0-10 սանդղակով: Եթե միավորը 4-ից ցածր է, ապա համարվում է նորմալ, 4-6 ' միջին , իսկ 6-ից բարձրը' բակտերիալ վագինոզ: Հեշտոցային տրիքոմոնիազի ախտորոշման չափանիշները - Մանրէի անմիջական դիտարկում թաց քսուքում (ֆիզլուծույթ) կամ' ակրիդին նարնջի ներկանյութով հեշտոցի ետին կամարից վերցված քսուքում (ախտորոշում' դեպքերի 40-80% -ում): - Տրիքոմոնադները երբեմն հայտնաբերվում են վզիկի ցիտոլոգիայում' 60% զգայունությամբ, սակայն կեղծ դրական պատասխանի հավանականությունը բարձր է: Նման դեպքերում նպատակահարմար է ախտորոշման հաստատումը հեշտոցից վերցրած քսուքով: - Ցանքսն ախտորոշիչ է 95% դեպքերում: Հեշտոցային կանդիդիազի ախտորոշման չափանիշները - 4-4.5 հեշոցային pH - Հոտի բացակայություն (հայելու վրա հոտի ստուգում և մանրադիտակի ապակու վրա' ամինային հոտի ստուգում): - Հեշտոցային արտադրությունում խմորասնկերի կամ կեղծ միցելների հայտնաբերում թաց միջավայրում (դրական 40-60% դեպքում): - Գրամի մեթոդով մշակված հեշտոցային արտադրության մեջ խմորասնկերի կամ կեղծ միցելների առկայությունը (մինչև 65% դրական պատասխան): - Հեշտոցային նմուշից ստացված ցանքսում խմորասնկերի հայտնաբերում (եթե հեշտոցի ախտանշանները գերակշռում են, ապա նմուշը վերցնել վուլվայից): Վարումը Ընդհանուր Ճշգրիտ ախտորոշումը կարևոր է համապատասխան բուժումն ընտրելու և ՀՏ-ի դեպքում' սեռական զուգընկերների համապատասխան բուժման համար: Քանի որ ՀՏ սեռավարակ է, անհրաժեշտ է կատարել գոյություն ունեցող այլ վարակների սքրինինգ: Անհրաժեշտ է խորհուրդ տալ պահպանել սեռական ժուժկալություն մինչև զուգընկերների բուժման ավարտը: Ցուցումներ բուժման համար ԲՎ Ախտանշաններ: - Որոշ հղիների մոտ (որոնք նախկինում ունեցել են իդիոպատիկ վաղաժամկետ ծննդաբերություն կամ վիժում' երկրորդ-երրորդ եռամսյակներում) ուղղակի մանրէաբանական քննությամբ նշանների առկայություն կամ բացակայություն: - Կանայք, որոնք ենթարկվում են որոշ վիրահատական միջամտությունների - Հավելյալ' կանանց, ում մոտ մանրադիտակային զննման արդյունք դրական է, բայց չկան ախտանշաններ: Բուժումից հետո նրանք կարող են նշել դրական տեղաշարժ արտադրության առումով: ՀՏ - Տրիքոմոնիազի դրական թեստի դեպքում' անկախ ախտանշաններից - Սեռական զուգընկերների համաճարակաբանական բուժում: Կանդիդիազ - Ախտանշաններով կանանց մոտ կանդիդա է հայտնաբերվել մանրադիտումով կամ ցանքսով: - Անախտանշան կանանց բուժումը չի ցուցվում: Առաջարկվող բուժման սխեմաներ ՀՏ և ԲՎ - 400-500 մգ մետրոնիդազոլ, խմելու օրական 2 անգամ, 5-7 օր (առաջին տարբերակ), կամ - 2գ մետրոնիդազոլ, խմելու (մեկ չափաբաժին) Մետրոնիդազոլ ընդունելիս պետք է խուսափել ալկոհոլից, քանի որ հնարավոր է դիսուլֆիրամի նման ռեակցիա: ՀՏ-ի շատ տեսակներ խիստ զգայուն են մետրոնիդազոլի և նման դեղերի նկատմամբ: Ինքնաբուժման հավանականությունը 20-25% է: Քանի որ կանանց մոտ առկա է միզուկի եվ հարմիզուկային գեղձերի վարակի բարձր վտանգ, լիարժեք բուժման համար անհրաժեշտ է նշանակել համակարգային քիմիաթերապիա: Մեկ չափաբաժինը նպատակահարմար է և էժան: Սակայն կան որոշ փաստեր, որոնք վկայում են բուժման ոչ արդյունավետության մասին, հատկապես, երբ զուգընկերների բուժումը տեղի չի ունենում զուգահեռ: Հեշտոցային կանդիդիազ Տեղային թերապիան արդյունավետ է: Ազոլներով բուժումը մեղմացնում է ախտանշանները և միջավայրի ցանքսը հիվանդների 80-90%-ի մոտ, անկախ այն բանից բուժումը եղել է օրալ, թե տեղային, նկատվում է ախտանշանների քչացում և կուլտուրալ բացասական պատասխան: Հղիության ժամանակ կիրառվում է միայն տեղային բուժում: Տեղային բուժումներ. - Կլոտրիմազոլի վագինալ հաբ 500 մգ մեկ անգամ կամ 200 մգ' օրական մեկ անգամ, 3 օր շարունակ (500 մգ շաբաթական չափաբաժինը կարող է օգտակար լինել կրկնվող կանդիդիազի դեպքում): - Միկոնազոլ վագինալ կապսուլա' 1200 մգ որպես մեկ չափաբաժին, կամ 400 մգ' օրական մեկ անգամ 3 օր շարունակ: Խմելու դեղամիջոցներից են. - Ֆլուկոնազոլը' 150 մգ որպես մեկ չափաբաժին - Իթրակոնազոլը' 200 մգ, օրական երկու անգամ, մեկ օր - Ֆլուկոնազոլը' 100 մգ, մեկ շաբաթ, կարելի է օգտագործել կրկնվող կանդիդիազի դեպքում: ԲՎ այլընտրանքային բուժումներ - Ներհեշտոցային մետրոնիդազոլի գել (0.75%)' օրական մեկ անգամ, 5 օր կամ' - Ներհեշտոցային կլինդամիցինի քսուք (2%)' օրական մեկ անգամ, 7 օր կամ' քլինդամիցին' 300 մգ, օրալ, օրական երկու անգամ, 7 օր շարունակ: Հատուկ իրավիճակներ Հղիության ընթացքում մետրոնիդազոլի անվտանգությունը ճշտված չէ, թեպետ հայտնի տվյալները չեն նշում որևէ առնչություն տերատոգեն վտանգի հետ: Մետրոնիդազոլը կարող է օգտագործվել հղիության բոլոր փուլերում և կրծքով կերակրելու ընթացքում, սակայն գերադասելի է խուսափել այդ հանգամանքներում բարձր չափաբաժիններով բուժում կիրառելուց: Հղիության վաղ շրջանում ախտանշանային ՀՏ վարակի տեղային բուժումը (օրական 100 մգ կլոտրիմազոլի մոմիկներ' 7 օր շարունակ) կարող են մեղմացում առաջացնել, սակայն վարակը վերացնելու համար անհրաժեշտ է համակարգային թերապիա: ՀՏ ունեցող հիվանդների համար 5%-ոց նիտրոիմիդազոլից ավելի արդյունավետ այլընտրանքային միջոց չկա: Մետրոնիդազոլի նկատմամբ ալերգիա ունեցող հիվանդներին ցուցված է դեսենսիբիլազացիա: Օրալ հակականդիդային դեղամիջոցները չպետք է օգտագործվեն հղիության ընթացքում: Տեղային նիստատինը, որը պոլիենային շարքին է պատկանում, բուժում է կանդիդաների 70-90 տոկոսը, սակայն կարող է օգտակար լինել այն կանանց համար, որոնց օրգանիզմը զգայուն է ազոլային դեղամիջոցների նկատմամբ: Պոլիենի չափաբաժինը 100.000 միավոր է, 1-2 գիշերային պոլիենիլ 14 գիշեր շարունակ: Տևական կամ ծանր կանդիդոզները վատառողջների, օրինակ' դիաբետիկների մոտ, կամ այն դեպքում, երբ հարուցիչը ազոլների նկատմամբ նվազ զգայուն պաթոգեն է, օրինակ' C. glabrata, կարող է առաջանալ ավելի երկարատև թերապիայի անհրաժեշտություն' տեղային կամ օրալ ազոլներով: Վերջինի դերում նիստատինը կամ նատամիցինը կարող են հանդես գալ որպես արդյունավետ միջոցներ: Զուգընկերների բուժում Կանդիդա և ԲՎ Տղամարդ զուգընկերների ռուտին սքրինինգի և բուժման կարիք չկա: Տրիքոմոնիազ Զուգընկերները պետք է անցնեն ՍՎ սքրինինգ և բուժվեն ՀՏ-ից' անկախ թեստի արդյունքներից: Այն դեպքում, երբ տղամարդկանց մոտ ՀՏ սքրինինգի ժամանակ հայտնաբերվել է ՈՅՄ, իմաստ ունի նախ բուժել ՀՏ-ն, որից հետո կրկին վերցնել ուրեթալ քսուք' նախքան ՈՅՄ ախտորոշումը: Հետբուժական հսկողություն ԲՎ Անց է կացվում միայն այն կանանց նկատմամբ, որոնց մոտ առկա են տևական ախտանշաններ: Եթե բուժումը նշանակվել է հղիության ընթացքում' վաղաժամ ծննդաբերության վտանգը նվազեցնելու համար, մեկ ամիս անց պետք է կրկնել թեստը և ԲՎ կրկնվելու դեպքում' առաջարկել հետագա բուժում: ՀՏ Անհրաժեշտ է նախաձեռնել, եթե այցելուն բուժումից հետո շարունակում է մնալ ախտանշանային կամ եթե ախտանշանները կրկնվում են: Տևական /կրկնվող ախտանշոններ, բուժում - Ճշտեք, որքան է այցելուն ընդունել մետրոնիդազոլ, արդյոք ունեցե±լ է սրտխառնոց: - Գնահատեք նոր և բուժում չստացած զուգընկերներից կրկին վարակվելու վտանգը: Այն այցելուների դեպքում, որոնց առաջին բուժումը անարդյունավետ է եղել, հաճախ օգտակար է լինում ստանդարտ բուժման երկրորդ կուրսը: Եթե սա նույնպես չի առողջացնում, ապա հետազոտեք խոր հեշտոցային քսուքը (ԽՀՔ) կամ կատարեք էմպիրիկ բուժում էրիթրոմիցինով, կամ ամոքսիցիլինով' հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկերը նվազեցնելու համար, նախքան մետրոնիդազոլով կրկին բուժելը, քանի որ հեշտոցում առկա առանձին մանրէներ կարող են ներգործել և նվազեցնել մետրոնիդազոլի արդյունավետությունը: Եթե տևական բուժումը նույնպես չի օգնում, հավանական է, որ մանրէն ձեռք է բերել աէրոբ պայմաններում գոյատևելու հատկություն: Նման դեպքերում վստահելի արդյունավետ բուժում չկա: Կանդիդիազ Հսկողություն սահմանել միայն տևական ախտանշաններ ունեցող կանանց նկատմամբ: Կրկնվող կանդիդիազ, բուժում Սահմանվում է որպես չորս կամ ավելի ախտանշային կանդիդիազի էպիզոդներ տարվա ընթացքում. - Գրանցեք հաճախականությունը, ճշտեք ախտորոշումը և հաստատեք այն ցանքսի միջոցով: - Բացառեք ռիսկի գործոնները (օրինակ' շաքարախտը, իմունային համակարգի դեֆիցիտի ֆոնը, կորտիկոստերոիդի, հակաբիոտիկների հաճախակի օգտագործումը): Նման անձանց օպտիմալ բուժման համար կատարվում են շարունակական փորձեր, սակայն դեռևս ոչինչ հստակեցված չէ: Ներկայումս առաջարկվում է նախնական փորձնական բուժում, որին հետևում է պահպանման ռեժիմը, օր.' 100 մգ ֆլուկոնազոլ' մեկ շաբաթ շարունակ, կամ շաբաթական 500 մգ տեղային քլոտրիմազոլ' 6 ամիս շարունակ: Հեշտոցային արտադրության համախտանշային վարում Այն իրավիճակներում, երբ հնարավոր չէ զննել հաճախորդին և հնարավոր չէ լաբորատոր թեստերի կիրառումը, Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը (ԱՀԿ) մշակել է հեշտոցային արտադրության վարման ալգորիթմ: Երբեմն քլամիդիային կամ գոնոռեային ցերվիցիտը կարող է դառնալ հեշտոցային արտադրության պատճառ: Ցերվիցիտը կարող է ունենալ լուրջ հետևանքներ, եթե ժամանակին չբուժվի: Վզիկի վարակների ախտանշանները որոշակի չեն, և պարզվել է, որ ցերվիցիտների ավելի ստույգ ցուցանիշը հանդիսանում է վտանգի գնահատումը: Առանձին վարակների բուժումը մանրամասն ներկայացված է+ համապատասխան ուղեցույցներում:
